의료비 본인부담금상한제란

의료비 본인부담금상한제란｜2025년 상한액 기준과 환급 방법 총정리

의료비 본인부담금상한제 개요

 

의료비 본인부담금상한제는 국민건강보험 가입자가 1년 동안 부담한 의료비가 일정 금액을 초과할 경우, 그 초과분을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
이는 갑작스러운 질병이나 장기 치료로 인해 발생할 수 있는 과도한 의료비 부담을 줄이기 위한 사회안전망으로, 저소득층과 고령층의 경제적 보호에 큰 역할을 하고 있습니다.

제도 시행 목적

• ✅ 의료비 부담 완화: 과도한 진료비 지출로 인한 가계 부담을 경감
• ✅ 형평성 있는 의료 접근성 보장: 소득 수준에 따라 상한액을 달리 적용
• ✅ 사회안전망 강화: 국민 누구나 의료 서비스를 안정적으로 이용할 수 있도록 지원

지원 대상 및 적용 범위

 

의료비 본인부담금상한제는 모든 건강보험 가입자가 대상입니다.
단, 비급여 항목(예: 성형수술, 일부 치과·한방 진료 등)은 해당되지 않고, 급여 항목에 한정하여 본인부담금이 상한액을 초과한 경우 적용됩니다.

적용 항목

• 진찰료, 검사료, 수술료 등 건강보험 급여 항목
• 본인부담금(통상 진료비의 10~20%) 중 상한액 초과분
• 약국 조제비, 약제비 포함

2025년 기준 본인부담금 상한액

 

소득 수준에 따라 총 10개 분위로 나뉘며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 책정되어 더 많은 지원을 받을 수 있습니다.

소득분위	상한액 (2025년 기준)
1분위 (최저소득자)	89만 원
2~3분위	110만 원
4~5분위	170만 원
6~7분위	320만 원
8분위	437만 원
9분위	525만 원
10분위 (고소득자)	826만 원

※ 단, 요양병원에서 120일 초과 입원 시에는 별도의 상한액이 적용됩니다.

 

환급 절차 및 신청 방법

1. 자동 선정

• 국민건강보험공단이 연간 진료비와 소득 수준을 기준으로 환급 대상자를 자동 선정합니다.
• 별도의 신청 없이도 선정되면 안내문을 우편 또는 문자로 수신합니다.

2. 환급 신청

 

환급 대상자는 다음 방법 중 하나로 신청할 수 있습니다.

• 공단 홈페이지: 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr)
• 모바일 앱: ‘The건강보험’ 앱에서 본인인증 후 신청
• 전화, 우편, 방문 접수도 가능

또한, 계좌 자동이체 동의를 미리 설정하면 매년 자동으로 환급금이 입금됩니다.

3. 환급금 지급

• 환급금은 본인 명의 계좌로 입금
• 치매나 정신질환 등으로 신청이 어려운 경우, 가족 명의 계좌로 대리 신청 가능
  (가족관계증명서·진단서 등 추가 서류 필요)
• 통상 매년 8~9월경(전년도 진료분 기준) 지급됩니다.

환급 예시

 

예를 들어, 연간 진료비 중 본인 부담금이 300만 원이고, 소득이 4분위(상한액 170만 원)에 해당한다면,
"초과금 130만 원(=300만 원 - 170만 원)"을 건강보험공단이 환급합니다.

즉, 본인 부담은 최대 170만 원으로 제한되는 셈입니다.

알아두면 좋은 사항

 

• 비급여 진료비, 상급병실료 차액, 선택진료비 등은 제외
• 환급금은 세금 부과 대상이 아님
• 국민건강보험 자동이체 계좌 등록 시, 별도 신청 없이 매년 자동 입금
• 환급 안내문은 매년 7~8월 사이 발송

요약 및 결론

의료비 본인부담금상한제는 국민 누구나 적용받을 수 있는 의료비 환급 제도입니다.
소득 수준에 따라 상한액이 다르게 적용되어 저소득층에게 더 큰 혜택이 돌아가며,
공단 홈페이지나 앱을 통해 간단히 환급을 신청할 수 있습니다.

갑작스러운 의료비로 부담을 느꼈다면, 매년 본인부담금 상한제를 꼭 확인해보세요.
당신이 놓친 환급금이 돌아올 수도 있습니다.

 

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